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土佐果実専門店　文旦一
注文用紙				FAX番号　088-855-5191
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○ご注文者様			※チェックしてください→　□はじめての注文　□注文した事がある
フリガナ
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○お届け先（上記と異なる場合のみご記入ください。）
フリガナ
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						※代引きと振込手数料は、お客様のご負担となります。
○注文商品		※チェックしてください→□代引 □前払銀行振込 □前払郵便局振込
商品名						価格		送料		数量
※確認後、当店より注文確認のお電話をいたします。電話確認をもって注文確定とさせていただきます。
※電話確認が不要・または不都合の場合には、備考欄でお知らせくださいませ。
※２日以内に電話確認が無い時はお手数ですがお客様よりご確認のお電話をお願いいたします。
※代引手数料は、ホームページ記載の通り。
通信欄（配達時間　のし　電話確認に関することなど、ご記入くださいませ。）
振込みでお支払の場合は、下記口座へお支払手続きをしてください。
①　郵便局窓口用紙記入　０１６２０－１－１１６２８２　山下幸蔵（ヤマシタ　コウゾウ)
※郵便局ＡＴＭの振込は、０１６２０１－１１６２８２と入力する場合があります。
②　ゆうちょ銀行　１６９店　当座　１１６２８２　山下幸蔵（ヤマシタ　コウゾウ）
③　楽天銀行　ダンス支店（支店番号２０８）　普通　２１６４０３３　山下 幸蔵（ヤマシタコウゾウ）